La chirurgie de la cataracte

Par le Dr Cyrille Temstet

La chirurgie de la cataracte

Définition, épidémiologie

La cataracte est une affection très fréquente de l’œil. Il s’agit de l’opacification du cristallin (la seconde lentille de l’œil après la cornée – voir schéma). Elle touche le plus souvent le sujet de plus de 65 ans mais peut se voir à tout âge (patients fort myopes, antécédents de chirurgie endo-oculaires, diabétiques, souffleurs de verres, pathologies dermatologiques etc….). Après 65 ans, la cataracte touche une personne sur 3, après 70 ans une personne sur 2 et toutes les personnes après 85 ans.

Symptômes

Les symptômes varient selon le type de cataracte. En effet, selon que l’opacification touche le centre, la périphérie, la partie antérieure ou la partie postérieure du cristallin, les effets sur la déviation des rayons lumineux varient et donnent une symptomatologie différente.

Il peut s’agir d’une baisse progressive de la vision de loin, de près ou les 2 et celle-ci n’est pas améliorable par l’ajout d’une correction optique. Parfois, le fait que la déviation des rayons lumineux se fait en avant de la rétine et entraine une myopisation (dite myopisation d’indice) qui peut avoir pour effet paradoxalement une amélioration transitoire de la vision de prés, mais souvent à une distance peu physiologique (exemple : bien lire un livre situé à 10 cm des yeux, alors que la distance de lecture est plutôt autour de 30 cm). Nous prenons souvent l’exemple de la vitre interne de l’œil qui n’est plus transparente et l’ajout d’une vitre (lunettes) quelle que soit sa transparence en avant de l’œil ne pourra pas améliorer la vision. Seul le changement de cette vitre peut apporter une amélioration visuelle. (lien d’une vidéo simulant les symptômes)

Les autres symptômes sont une baisse de la vision des couleurs (histoires des peintures de Monnet et peintures avant/après). Un éblouissement nocturne notamment pour la conduite de nuit est aussi classique.

La chirurgie de la cataracte s’est particulièrement améliorée depuis 30 ans.

Traitement

On est passé d’une chirurgie complexe aux résultats aléatoire, à une chirurgie très peu invasive, rapide (environ 15 minutes) qui s’effectue en ambulatoire (le temps passé à la clinique ne dépasse pas deux heures) avec une anesthésie locale pure avec des gouttes ou du gel appliqué sur l’œil.

Autre vidéo sur le sujet : voir la vidéo

Vidéo de chirurgie (attention âmes sensibles).

L’œil est maintenu ouvert par un écarteur disposé sur les paupières qui sont anesthésiées. Bien que de nombreux pays nordiques ont adopté la chirurgie des deux yeux en simultanée, en France la chirurgie séquentielle (les 2 yeux sont opérés à quelques semaines d’écart) reste la règle, dans un souci de prudence, vis-à-vis de l’exceptionnelle (environ 1/10000) mais redoutable complication que consiste l’endophtalmie (l’infection de l’intérieur de l’œil).

La taille des incisions n’a cessé de diminuer pour arriver à une micro incision d’environ 2 mm.

Le retrait du cristallin se fait à l’aide d’ultrasons le plus souvent, et peut aussi se faire au laser mais n’apporte pas de réels bénéfices pour le moment pour un coût en consommable bien plus élevé.

L’intervention ne nécessite aucune suture dans la plupart des cas.

Le cristallin est remplacé par un implant positionné dans le sac qui contenait le cristallin. Cet implant est calculé avant la chirurgie par la réalisation d’une échographie de l’œil rapide et sans nécessairement l’utilisation d’un gel et d’une sonde de contact.

Exemple, calcul grâce au IOl master 500 de Zeiss.

Les implants

Différents implants existent et la chirurgie est devenue quasiment une chirurgie réfractive car la réhabilitation visuelle est très rapide. Il est très fréquent que la récupération visuelle se fasse dès le lendemain de l’opération et dans quasiment tous les cas dans la première semaine post-opératoire. Les différents implants proposent des avantage et inconvénients, ils répondent à une demande visuelle particulière en post-opératoire.

En effet, le phénomène d’accommodation qui consiste à passer d’une vision de loin à une vision de près (véritable autofocus de l’œil) est un phénomène dépendant du cristallin. Lorsque celui-ci est remplacé par un implant, le phénomène d’accommodation n’existe plus. Le plus simple est de poser un implant dont le calcul permet de corriger la vision de loin. Le patient ne porte plus de lunettes en vision de loin mais devra porter des lunettes en vision de près. Il concerne les patients ayant une myopie ou une hypermétropie, et pas d’astigmatisme avant la chirurgie. On appelle cet implant monofocal. On peut également utiliser cet implant en gardant une myopie de -2,5 dioptries et donc garder une vision de prés mais il y aura nécessité de lunettes en vision de loin en post opératoire.

Cet implant n’engendre aucun surcoût, il présente également l’avantage d’utiliser toute la lumière sur une seule vision et les contrastes sont bons.

S’il existe un astigmatisme cornéen régulier, il est indiqué de poser un implant torique qui corrige l’astigmatisme s’il y a une demande de ne plus porter de lunettes pour une vision en post-opératoire (sauf s’il y a un petit astigmatisme inverse et une demande de rester sans lunettes en vision de près car celui-ci permet une profondeur de champ). Cet implant nécessite un marquage juste avant la chirurgie ou en tout cas un moyen de repérer l’axe horizontal en position assis car celui-ci peut tourner en position allongée qui est la position lors de la chirurgie. Cet implant peut engendrer un surcoût.

Il existe également des implants qui permettent une indépendance en lunettes, et permettent de corriger vision de loin et vision de près et même depuis peu vision intermédiaire, il s’agit des implants multifocaux (trifocaux pour vision loin, près et intermédiaire). Ils engendrent un surcoût. Leurs avantages sont d’apporter une indépendance en lunettes et sont indiqués chez les patients relativement jeunes et actifs. Leurs inconvénients sont qu’ils peuvent engendrer des halos (lumières autour d’autres lumières) surtout pour la vision nocturne notamment conduite (cf dessins). Ils nécessitent une adaptation cérébrale, les contrastes peuvent être un peu diminués (répartition de la lumière sur les 3 visions) et il faut parfois des petites lunettes et un peu de lumière pour la lecture de petits caractères.

S’il existe un astigmatisme cornéen régulier, il est indiqué de poser un implant torique qui corrige l’astigmatisme s’il y a une demande de ne plus porter de lunettes pour une vision en post-opératoire (sauf s’il y a un petit astigmatisme inverse et une demande de rester sans lunettes en vision de près car celui-ci permet une profondeur de champ). Cet implant nécessite un marquage juste avant la chirurgie ou en tout cas un moyen de repérer l’axe horizontal en position assis car celui-ci peut tourner en position allongée qui est la position lors de la chirurgie. Cet implant peut engendrer un surcoût.

Il existe aussi un type d’implant dit accomodatif dont l’objectif est d‘atteindre une vision de loin et de près sans correction en utilisant la contraction zonulaire résiduelle pour créer une pseudoaccomodation avec une bascule mécanique de l’implant en convergence mais l’efficacité est discutable.

Même si les implants ont atteint un niveau d’excellence difficilement améliorable, il s’agit de compenser la perte d’accommodation et non la restauration de la vision de près et donc il s’agit quand même d’un compromis pour se passer de lunettes.

Lien d’un site proposant une simulation assez fidèle d’avant et après chirurgie. (cf l’image utilisée pour montrer la vision nocturne et en conduite avec vision de loin (lecture des panneaux de signalisation) et vision des halos autour des phares de voiture ainsi que vision de près et intermédiaire (lecture de l’heure sur la montre et tableau de bord).

Voici la fiche d’information éditée par la société d’Ophtalmologie concernant ces implants

Généralement le déroulé de la chirurgie comporte une consultation pré-opératoire chez l’anesthésiste la semaine précédant la chirurgie, puis une visite le jour même ou le lendemain de l’intervention, puis au bout d’une semaine et enfin au bout d’un mois. Ces différentes consultations ont pour but de dépister une éventuelle infection à un stade précoce pour une prise en charge optimum. La consultation à un mois permet surtout de prescrire une paire de lunettes.

Les risques de l’opération

Comme toute chirurgie, il existe des risques qu’il faut mettre en balance avec les bénéfices de celle-ci. C’est le rôle de l’ophtalmologiste de dépister en pré-opératoire les éventuelles difficultés qu’une chirurgie peut présenter. En effet, chaque œil est différent et il existe des prédispositions qui entrainent une difficulté opératoire anticipable. Par exemple des pathologies de l’œil tel que la pseudoexfoliation capsulaire, l’uvéite ou la prise de médicament pour la prostate ou des prédispositions de l’iris (Floppy iris) entraine une difficulté opératoire avec parfois la nécessité de mettre un dispositif pour maintenir l’iris dilaté. Une cataracte très avancée (dite brune) ou un cataracte blanche (totale) ou sur une greffe de cornée préalable présente également des difficultés techniques.

Une cataracte traumatique peut présenter un sac de mauvaise qualité. Une pathologie de la cornée peut présenter un risque de décompensation en post-opératoire et nécessiter un greffe de cornée dans le même temps ou dans un second temps.

La principale complication pendant l’opération est la rupture capsulaire, un trou dans la partie postérieure du sac qui doit contenir l’implant. Selon le moment de la rupture et l’importance du trou, l’intervention peut être rallongée et l’implantation peut se faire dans le sac ou dans le sulcus, c’est-à-dire l’espace entre le sac et l’iris, cela n’entraine pas de conséquences majeures si la prise en charge est optimum. Si le sac n’est plus utilisable, on peut décider de ne pas mettre d’implant et de faire une seconde intervention plus tard pour mettre l’implant clipper sur l’iris (peut se faire en un temps si patient monophtalme).

La complication majeure la plus grave est l’endophtalmie (l’infection de l’œil), elle est tout d’abord évitée si on surcroit à l’opération en cas de conjonctivite les jours précédant l’opération et en règle générale toute infection concomitante de la sphère ORL et pulmonaire non guérie.

Depuis quelques années, cette complication est devenue exceptionnelle (ordre 1/10000), grâce d‘une part à une désinfection à la Bétadine des culs de sac conjonctivaux, principale source de germes : il s’agit d’une étape clé. D’autre part, un antibiotique est mis en fin d’intervention dans l’œil (norme européenne).

L’infection se manifeste par un œil rouge et douloureux et une baisse de la vision (généralement entre le premier et le sixième jour post-opératoire). Elle se soigne par des injections d’antibiotiques dans l’œil et par voie veineuse lors d’une hospitalisation. L’œil n’étant pas vascularisé et étant un organe clos, il se défend mal vis-à-vis de l’infection d’où la potentielle gravité de l’infection.

L’autre complication rare mais grave est le décollement de rétine, par la traction vitréenne entrainée par la chirurgie et l’ignorance de déchirures rétiniennes préalables à la chirurgie (d’où l’importance d’un examen complet en pré-opératoire avec un fond d’œil). Le traitement peut être préventif si l’on découvre des déchirures rétiniennes (avec un laser rétinien pour exclure la déchirure). Si le décollement de rétine est installé, le traitement est chirurgical avec l’ablation du vitré (vitrectomie) et l’utilisation de gaz ou de silicone à mettre dans l’oeil pour tamponner la rétine. La récupération visuelle dépend du délai de prise en charge et de l’étendue du décollement de rétine.

La décompensation cornéenne est surtout l’apanage de patients présentant une pathologie cornéenne qui prédispose (cornea guttata). Le dépistage en pré-opératoire est indispensable afin d’adapter la chirurgie pour éviter une décompensation qui engendrerait la nécessité d’une greffe de cornée partielle. En effet, nous avons besoin de cellules sur la partie postérieure de la cornée pour maintenir la transparence de celle-ci. Toute chirurgie de l’intérieur de l’œil (endoculaire) entraine une perte partielle de ces cellules. Si la cornée présente un nombre de cellules anormal, la chirurgie peut entrainer une défaillance de la pompe qui permet de maintenir la transparence par une incapacité des cellules devenues insuffisantes. Le traitement consiste à réaliser une greffe partielle de cornée (greffe endothéliale) avec juste la partie contenant les cellules nécessaires au maintien d’une transparence. On peut décider de réaliser cette greffe en même temps que la cataracte si on sait que la défaillance cornéenne sera inéluctable (si présence d’une symptomatologie évoquant déjà une défaillance de la cornée comme un voile matinal), ou alors prévenir de la possibilité de devoir faire une chirurgie cornéenne à plus ou moins long terme après la chirurgie de la cataracte.

Les autres complications sont plus fréquentes mais assez bénignes. Il peut y avoir un œdème maculaire (une infiltration de liquide au niveau de la rétine centrale) lié à l’inflammation de l’œil, cela entraine une baisse de vision sans douleur ni rougeur, environ un mois après la chirurgie. Il se soigne avec un traitement local (des gouttes) et parfois des comprimés, exceptionnellement par une injection dans l’œil.

Une opacification du sac capsulaire qui contient l’implant peut survenir après quelques années, appelée de manière inadéquate cataracte secondaire, car il ne s’agit pas de repousse du cristallin mais de migration de cellules du sac qui obstrue la vision au centre. Le traitement est une ouverture du sac (capsulotomie) faite à l’aide d’un laser. Cette capsulotomie n’est pas vraiment une chirurgie mais une intervention laser rapide (quelques minutes) qui ne nécessite pas de préparation particulière mis à part la dilatation pupillaire. La récupération visuelle se fait quelques minutes après le laser. Les risques de complications sont minimes et exceptionnels (œdème maculaire, décollement de rétine).

D’autres complications bénignes sont des manifestations visuelles tels que des halos et des ombres qui sont rapidement résolutives sans traitement et sont liées soit à l’œdème de l’incision soit à des phénomènes de réflexions de rayons lumineux et s’estompent avec le temps.

Parfois la chirurgie peut aussi exacerber des troubles de la surface oculaire liés à la découpe de nerfs au niveau de la cornée, et ainsi engendrer des symptômes d’œil sec : sensation de grain de sable, qualité visuelle non optimale. Ces troubles de la surface oculaire se détectent en pré-opératoire et se soignent par une hygiène palpébrale et l’utilisation de larmes artificielles, voir d’anti-inflammatoires en gouttes dans certains cas. Ces symptômes d’œil sec s’estompent avec le temps et des traitements appropriés.

Conclusion

C’est la plus fréquente des chirurgies pratiquées dans le monde. En France, il y a  près de 700 000 actes par an, et ce chiffre est en constante augmentation. Cette chirurgie apporte de par la rapidité de l’intervention, la rapidité de récupération visuelle et la récupération d’une vision des couleurs, une indépendance en lunettes ainsi qu’une grande satisfaction.

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